Билет №2 Топографическая анатомия лицевого нерва. Топографическая анатомия плевры. Резекция тонкой кишки. Виды кишечных анастомозов....

Информация о документе:

Загрузил(а): Светлана Хестанова
Имя файла: bilet_2_topograficheskaya_anatomiya_licevogo_nerva.doc
Размер файла: 76 кб
Дата загрузки файла: 22/01/2014 в 14:31
Количество просмотров: 96
Рейтинг: 5, всего 2 оценок

Билет №2 Топографическая анатомия лицевого нерва. Топографическая анатомия плевры. Резекция тонкой кишки. Виды кишечных анастомозов....

Билет №2

  1. Топографическая анатомия лицевого нерва.


Л и ц е в о й н е р в , п. facialis, no выходе изforamen stylomastoideum проникает через капсулу в ложе железы, делится на верхнюю и нижнюю ветви, идущие параллельно краю ветви нижней челюсти. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticusetbuccallis; от нижней — г. marginalismandibulaeи г. colli. В толще железы, на глубине 1—2 см связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus. По выходе из железы ветви лицевого нерва на различном расстоянии от переднего края околоушной слюнной железы прободают собственную фасцию жевательной мышцы и подходят к глубокой поверхности мимических мышц.

В е т в и лицевого нерва, п. facialis, иннер-вирующие мимическую мускулатуру, проецируютсяпо линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, г. buccales — к середине расстояния между крылом носа и углом рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже него и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти г. temporalis соответствует I пальцу; г. zygomaticus — II, г. Buccales — III, r. marginalis mandibulae — IV и г. coli — V пальцу. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением


Ветвилицевогонерва,п.facialis,иннервирующиемимическуюмускулатуру,проецируютсяполиниям,расходящимсявеерообразноотточки,находящейсякнизуикпередиоткозелка:rr.temporalisetzygomaticusнаправляютсякнаружномууглуглаза,г.buccales— ксерединерасстояниямеждукрыломносаиугломрта,г.marginalismandibulae— понижнемукраюнижнейчелюстиилина1—2смниженегоиг.coli— вертикальновниз.Длялучшегозапоминанияпроекцииветвейлицевогонерваследуетрасположитькисть,обращеннуюразведеннымипальцамиксерединелица,такимобразом,чтобыIпалецпересекалвертикальновверхсерединускуловойдуги,IIпалецшелкнаружномууглуглаза,III— надверхнейгубой,IV— покраюнижнейчелюсти,аVпалецнаправлялсявертикальновнизнашею.Притакомположениикистиг.temporalisсоответствуетIпальцу;г.zygomaticus— II,г.buccales— III,r.marginalismandibulae— IVиг.coli— Vпальцу.Лицевыеартерииивенапроецируютсяотместапересеченияпереднегокраяжевательноймышцыснижнимкраемнижнейчелюстиввосходящемнаправленииквнутреннемууглуглаза.Поэтойлиниипримернонауровнекрыланосаопределяетсяважнейшийанастомозлицевойвеныскрыловидным

венозным сплетением.

Направлениехирургическихразрезовналице.Приосуществленииоперацийналиценаправлениеразрезовкожидолжносовпадатьсрасположениеместественныхскладоккожи.Рубецменеевсегозаметен,еслионимитируетновуюморщинуилинаходитсявужесуществовавшейскладкекожи.Видпослеоперационногорубцавомногомзависитотточногосближениярассеченныхмышц,подкожнойклетчаткиикожи,атакжеотрасположениярубцавфизиологическихскладкахиморщинахналице.Хирургическаяобработкаранлицазаключаетсявналожениипервичногоглухогошванезависимоотсрокапервичнойобработкираны.Необходимоточноесопоставлениекраевраны,недопускаяасимметриилица.Подкожнуюклетчаткунавсютолщинутщательносшиваютпогружнымикетгутовымишвами.Швы,наложенныенаподкожнуюклетчатку,приводятвсоприкосновениекожныекраяраныипредупреждаютзавертываниеэтихкраев.


  1. Топографическая анатомия плевры.


Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство — полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы — средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.


Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры — париетальным и висцеральным — справа и слева имеется капиллярное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры.

Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую диафрагму, и средостенную плевру (pleura mediastinalis), которая идет в сагиттальном направлении, ме­жду грудиной и позвоночником, и отграничивает с боков средостение.

Границы плевр. Под границами плевр понимают проекции на грудные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя граница, как и задняя — это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница — это проекция линии перехода ре­берной плевры в диафрагмальную.

Передние границы правой и левой плевры, как видно на рис. 353А, раз­личны: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой половине грудной полости. Передняя граница правой плевры идет позади гру­дины, достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем на уров­не шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю Передняя грани­ца левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща [V ребра Чатем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в ниж­нюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III—IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками glandula thymus; нижний заполнен перикардом, который на уровне VI—VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.

Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмы­шечной линии — X ребро, по лопаточной линии — XI ребро, по паравертеб-ральной линии — XII ребро (рис. 353Б). Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и по­звонками; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, паходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии (Ю. М. Лопухин).

Куполом плевры называется участок париетальной плевры, вы-стоящий кверху (над ключицей) и соответствующий верхушке легкого. Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединитель­нотканных тяжей предпозвоночной фасции шеи. Высота стояния купола плев- ры определяется спереди на 2—3 см выше ключицы, сзади купол плевры дос­тигает уровня головки и шейки I ребра, что соответствует на спине уровню ос­тистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.

Плевральные пазухи (углубления, или карманы — recessus pleu-rales) представляют те части плевральной полости, которые находятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой (см. рис. 347, 353, 441). Как будет показано ниже, в ряде этих мест листки париетальной плевры в нор­мальных условиях тесно соприкасаются, но при скоплении в плевральной по­лости патологических жидкостей (серозный экссудат, гной, кровь и пр. ) эти листки расходятся.

Самая большая из пазух — реберно-диафрагмальная (recessus costodia phragmaticus); она образована реберной и диафрагмальной плеврами. Высота ее меняется в зависимости от уровня. Максимальной высоты (6—8 см) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии, где имеет протяже­ние от VII до X ребра (включительно). В нижнем отделе этой пазухи, который соответствует восьмому межреберному промежутку, IX ребру и девятому меж- реберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры в нормальных ус­ловиях всегда соприкасаются — сюда легкое не проникает даже при макси­мальном вдохе. Заднемсдиальный участок реберно-диафрагмальной пазухи располагается ниже уровня XII ребра; высота ее по позвоночной линии равна 2—2,5 см. Такую же высоту имеет пазуха по сосковой линии

Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафрагмальной. Одна из них ::___^дитсяв месте перехода средостеннои плевры в диафрагмальную, располагается в сагиттальной плоскости и обычно целиком выполняется легким при вдохе1. Другая пазуха ребер но-средостенная (recessus costomediastinalis) — образуется в пе­реднем и заднем отделах грудной клетки на месте перехода реберной плевры в средостенную; передняя реберно-средостенная пазуха на правой стороне выра­жена слабо, на левой — значительно сильнее.


  1. Резекция тонкой кишки. Виды кишечных анастомозов.


Резекция тонкой кишки

П о к а з а н и я : опухоли кишки или ее брыжейки,некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения. Положение больного на спине. Обезболива- ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — срединная лапаротомия. Энтероэнтероанастомоз конец в конец. Отделение брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки) (рис. 235). Резекция кишки. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Этим достигаются лучшее кровоснабжение противобрыжеечного края кишки в области анастомоза, а также увеличение ширины просвета кишки в месте анастомоза. Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким.зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Особенно тщательно накладывают швы у брыжеечного края кишки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают задние края (губы) анастомоза непрерывным обвивным кетгутовым швом, а передние края (губы) — вворачивающим швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые сероз- но-мышечные швы (рис. 236). Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами. Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по предыдущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно- мышечных швов. Н а л о ж е н и е э н т е р о э н т е р о а н а с т о м о з а (рис. 237). Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно- мышечными швами. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого, оступя от свободного края кишки. На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из кишечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают той же нитью швом Шмидена, как при наложении энтероэнтероанастомоза конец в конец. На серозную оболочку сшитых петель кишки накладывают поверх узловые серозно-мышечные швы. Инструменты перед накладыванием второго ряда серозно-мышечных швов меняют, удаляют загрязненные салфетки, руки моют антисептическим раствором. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими шелковыми швами к стенке кишки. Проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брыжейки, а затем и брюшной стенки.

Кишечные анастомозы

Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец (рис. 233). Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется. Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки. Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанасто- моз по Ру, илеотрансверзоанастомоз). При названии анастомоза первым всегда указывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дисталь- нее: например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок — конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной; илео илеотрансверзоанастомоз бок в конец — образование анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки и концом поперечной ободочной кишки.

Резекциякишки.Напроксимальныйидистальныйконцыудаляемогоотделакишкивкосомнаправленииподуглом45°накладываютжесткиекровоостанавливающиезажимытак,чтобынастороне,противоположнойбрыжеечномукраю,удаляемыйучастоккишкибылбынесколькобольше.Отступяна1,0—1,5смотлиниипредполагаемойрезекцииикнаружиотналоженныхжесткихзажимов,накладываютмягкиекишечныежомы.Подлежащийудалениюучастоккишкииссекаютвкосомнаправлениипараллельножесткимзажимам.Послеудаленияиссеченногоучасткаконцыкишкисближают.Формированиеэнтероэнтероанастомозаначинаютсосшиваниязаднейегостенкиузловымисерозно-мышечнымишвами.Поверхкетгутовогошванапереднююстенкуанастомозанакладываютузловыешелковыесерозно-мышечныешвы.Отверстиевбрыжейкеушиваютотдельнымишелковымишвами.

Энтероэнтероанастомозбоквбок.Мобилизацияирезекциякишкипроизводятсятакже,какипопредыдущемуспособу,толькозажимынакишкунакладываютпоперечно.ФормированиекультиприводящегоиотводящегоотделовкишкипослерезекциивыполняютпоспособуДуайена,которыйсостоитизследующихэтапов:1)перевязкакетгутовойлигатуройкишкиподзажимомнапережатомучастке;2)накладываниекисетногошваотступяна1,5смотместаперевязки;3)погружениекультисзатягиваниемкисетногошва,поверхкоторогонакладываютрядузловыхсерозно-мышечныхшвов.Наложениеэнтероэнтероанастомоза.Зашитыекишечныеотрезкиизоперистальтическиприкладываютодинкдругому.Стенкикишечныхпетельнапротяжении8смсоединяютузловымисерозно-мышечными.Нарасстоянии0,75смотлиниишварассекаютстенкуоднойизкишечныхпетель.Вскрывпросветкишки,осушаютполостькишечнойпетли,послечегоразрезудлиняютвобестороныпараллельнолиниисерозно-мышечногошва,недоходя1смдоегокрая.Накладываютнепрерывныйкетгутовыйшовназадниекраяанастомозачерезвсеслоикишечнойстенки.


  1. Обнажение лучевого нерва.


ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (№. RADIALIS)

Доступ к лучевому нерву разрезом в подкрыльцовой ямке производится лишь в случаях повреждения его при переходе из fossa axillaris в верхнее отвер­стие canalis humeromuscularis. Разрез в этих случаях проводят из наиболее глу­бокой точки подмышечной впадины (кзади от сосудов) до середины плеча.

Что касается повреждений более дистальных отделов лучевого нерва, то оперативные доступы к ним осуществляются разрезами по задне-наружной по­верхности плеча по проекционной линии. Последняя проходит от середины заднего края m. deltoideus к нижнему концу sulcus bicipitalis lateralis.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча

Положение больного на животе, рука отведена и помешена на приставной столик. Можно гакже уложить больного на здоровый бок.

Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельто­видной мышцы и продолжают по направлению к наружному желобку двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и разделяют ножом промежуток между длинной и латеральной головкой трехгла­вой мышцы. Раздвинув крючка­ми широко головки мышцы, подходят к плечевой кости, где в sulcus п. radialis, прикрытой фас­цией, находят лучевой нерв вме­сте с a. profunda brachii (рис. 163). В этой области лучевой нерв иногда ущемляется при пе­реломах плечевой кости и может впаиваться в костную мозоль. В этом случае для обнажения нер­ва трепанируют кость.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области

Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у пере­хода ее в. сухожилие и продол­жают вниз на предплечье (по внутреннему краю илече-луче-вой мышцы). Рассекают фас­цию и оттягивают крючками плече-лучевую мышцу лате-рально, а сухожилие m. biceps brachii — медиально.

Выходящий из-под лате­рального края двуглавой мыш­цы п. cutancus antebrachii latera- lis (ветвь n, musculocutaneus)oTBO/iHT кнутри. Далее проникают пинцетом в про­межуток между т. brachioradialis и т. brachialis и в глубине находят ствол луче­вого нерва, разделяющийся в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. Первая проходит позади m. brachioradialis, вторая прободает ni. supinator (рис. 164).